Qu’est-ce que l’« action » en promotion de la santé ? Objectifs, méthodes et outils

Actes-Ireps_UNIRéS-2015-215x300Intervention de Jean-Pierre Deschamps, Professeur de santé publique, secrétaire général de l’IREPS Lorraine lors du Colloque « La recherche en promotion de la Santé » à Lyon en janvier 2015 dans le cadre du Pôle de compétences Rhône Alpes

Avec Virginie Dénarié, nous allons essayer de répondre à la question : qu’est-ce que la promotion de la santé, tant du point de vue des concepts et du projet politique qui la sous-tend que du point de vue des actions menées ? Nous avons choisi de parler tout d’abord de l’histoire de la promotion de la santé et je vais donc tenter de répondre dans cette première partie d’intervention à ces questions : comment sommes-nous arrivés au concept de « promotion de la santé » ? Comment s’est construite la Charte d’Ottawa ? Comment les actions ont-elles évolué sur le terrain de la promotion de la santé et dans quel contexte ?

Les prémices de l’éducation à la santé étaient dispensées sur le tableau noir des salles de classe non mixtes, devant des élèves en uniforme, et étaient en conformité avec le contexte social de l’époque. Ce n’est évidemment plus de cette façon que l’on considère les rapports entre enseignants et enseignés, a fortiori entre le public et les professionnels de la promotion de la santé.

Les choses ont véritablement commencé à évoluer à partir des années 1960 avec de grands mouvements sociaux initiés par la jeunesse. Nous faisons référence au mouvement hippie et à la fameuse marche de 1963 vers Washington pour les droits civiques, à l’issue de laquelle Martin Luther King débutera son discours par « I have a dream ».Toute cette aspiration politique était portée par la jeunesse et la communauté desNoirs américains qui se sentaient exclus de la marche de la société depuis la fin de la Seconde Guerre. Cette aspiration était également portée par des figures emblématiques, artistes et chanteurs qui les soutenaient, Joan Baez et Bob Dylan, pour ne citer qu’eux.

En 1960, que se passait-il sur le plan de la santé publique qui va connaître, elle aussi, une révolution ?

En 1963, à la suite d’un colloque à l’École nationale de la santé publique, le professeur Raoul Senault publie un document appelé « Action sanitaire et développement communautaire». Il était rare à l’époque d’utiliser le terme de développement communautaire. Je vous lis quelques lignes de ce rapport : « Le développement communautaire est défini par l’ONU (Organisation des nations unies) en 1948, comme l’ensemble des procédés par lesquels les habitants d’un pays unissent leurs efforts à ceux des pouvoirs publics pour améliorer la situation sociale, économique et culturelle des communautés associées à la vie de la nation et leur permettre de contribuer sans réserve au progrès du pays. » Raoul Senault ajoutait : « Des mesures techniques et économiques sans doute nécessaires au développement communautaire sont insuffisantes si elles ne s’accompagnent pas de mesures sanitaires et sociales. »

En 1964, l’Inserm (Institut national de la santé et la recherche médicale) est crée sur les bases de l’Institut national d’hygiène qui avait lui-même été créé par le gouvernement de Vichy. Le premier directeur est le Professeur Eugène Aujaleu qui, dès sa prise de Se connaître, se reconnaître 17fonction, met en place une division de recherche médicosociale. On ne parle pas encore de « santé publique ». Mais Eugène Aujaleu considère que le champ de la recherche médicosociale couvre l’épidémiologie, l’étude des problèmes médicosociaux et de la prévention des maladies et celle de la protection et de la promotion de la santé. À notre connaissance, c’est la première fois que le mot « promotion de la santé » est utilisé dans le domaine de la santé publique en France. Cela signifie que nous sommes aujourd’hui les héritiers d’un certain nombre de décennies de réflexions et d’actions.

Toujours dans les années 60, parmi les grands mouvements sociaux, on doit relever ce qui s’est passé en France et dans d’autres pays en mai 68. C’est un mouvement important qui laissera des traces considérables, quoi qu’on en dise aujourd’hui.

Ainsi en 1969, Raoul Senault, président de l’Inserm, fait une note de travail dans laquelle il dit : « La recherche menée dans les domaines biologique et clinique, certes fondamentale, ne recouvre pas l’ensemble des phénomènes qui définissent la maladie et la santé. » Au concept purement biologique se substitue progressivement une notion aux dimensions nouvelles. Du biologique, on passe au bio-psycho-social. Les psychologues et les sociologues ont montré les conséquences de l’urbanisation, de l’industrialisation massive, des grands ensembles résidentiels, des cadences de travail, de l’automation. Voilà les points d’appui de la recherche dite médicosociale et qui deviendra la recherche en santé publique. Il ajoute, toujours en 1969 :

« Le développement de la recherche médicosociale est plus que nécessaire, et la France est en retard sur d’autres pays. Peut-être faut-il reconnaître que les institutions de santé publique confondent parfois recherche médicosociale et recueil des informations sanitaires et ont été plus souvent préoccupées de la lutte contre les maladies que de la mise en oeuvre d’une véritable politique de santé. La recherche ne s’est pas vraiment intéressée au fondement scientifique de la mise en place d’une politique de santé. »

1969 est aussi l’année du festival de Woodstock aux États-Unis pour lequel on attend 45 000 personnes. Il en viendra 450 000.

À la même époque, à l’OMS (Organisation mondiale de la Santé) à Genève, un petit nombre d’experts réfléchit à ce qu’est l’éducation pour la santé. Il formule ainsi trois objectifs :

  • Modifier le comportement sanitaire de la personne et de la collectivité, et renforcer les comportements favorables préexistants.
  • Développer chez les personnes le sens des responsabilités pour leur propre santé et celle de la collectivité, et leur aptitude à participer de manière constructive à la vie de la collectivité.
  • On notera l’important glissement sémantique où, pour prendre en compte les comportements de la santé, on aborde la notion de « citoyenneté ».
  • Promouvoir le sens de la dignité et de la responsabilité de la personne en même temps que celui de la solidarité et de la responsabilité collective.

Le mot santé n’apparaît plus dans ce troisième objectif. Nous sommes alors en plein dans les notions de « citoyenneté », d’« éducation » au sens large. Apparaît également le mot « dignité » sur lequel nous reviendrons.

En tout cas, « dignité », « responsabilité » et « solidarité » sont les termes qui président en 1969 à une définition des objectifs de l’éducation pour la santé.

Quelques années plus tard, en 1973, un communiqué de presse, diffusé lors de l’Assemblée mondiale de la santé, n’a pas fait beaucoup de remous. Intitulé : « Large mécontentement dans le monde au sujet des services de santé », en voici quelques extraits :

« Même dans les pays riches, les services de santé restent inaccessibles à une fraction importante de la population. [. . . ] Ils sont incapables de répondre aux voeux des populations. [. . . ] Ils sont inaptes à combler les différences à l’intérieur d’un même pays, d’un groupe de population à un autre. [. . . ] On observe un sentiment d’impuissance de l’usager qui estime que les services de santé et les professionnels de santé suivent leur propre voie qui est satisfaisante pour eux, mais qui ne répond pas à ce que souhaite l’usager et sur laquelle il ne peut influer. »

C’est à l’époque un constat de l’OMS sur le mécontentement des populations qui se sentent exclues du fonctionnement des services de santé. Elles n’ont pas l’impression de pouvoir influer, participer et exercer la responsabilité dont il était question dans les objectifs formulés quelques années auparavant.

C’est également au même moment qu’au Canada, en 1974, se dessine une réforme importante des services de santé, qui servira de modèle pour beaucoup de pays, s’appuyant sur le rapport de Marc Lalonde (1974), ministre de la Santé fédérale du Canada. Cette nouvelle perspective présente deux objectifs fondamentaux à une politique de santé publique : l’un sur le système de soins de santé, l’autre sur la prévention des problèmes de santé et la promotion de la santé. En France, nous ne sommes pas loin d’avoir fait la même chose grâce à la ministre de la Santé, Simone Veil, qui va redonner vie au Comité français d’éducation pour la santé (CFES) en nommant à sa tête comme délégué général sa propre chargée de communication. C’est alors le début des grandes campagnes médiatiques sur le tabac et sur l’insertion des personnes handicapées. Si ces campagnes ne peuvent traduire à elles seules la promotion de la santé, elles vont donner une dynamique et une visibilité à l’éducation pour la santé. Dynamique sur laquelle les professionnels de l’éducation pour la santé vont largement s’appuyer pour acquérir une légitimité qu’ils n’avaient pas forcément jusqu’alors.

En 1978, c’est la Conférence d’Alma-Ata co-organisée par l’Organisation mondiale de la santé et l’Unicef, fonds des Nations unies pour l’enfance, sur les soins de santé primaire. Alma-Ata se trouve à l’époque en Union Soviétique, derrière le rideau de fer. Les Soviétiques ont fait cette invitation à l’OMS en posant un symbole politique fort : le co-président de la conférence n’est autre qu’Édouard Kennedy, le frère du président des États-Unis. Ainsi, lorsque l’on parle « santé », on efface pour un temps les différends politiques et la guerre froide. Il y a dans le domaine de la santé publique quelque chose qui transcende même les grands clivages internationaux. La déclaration d’Alma-Ata4 dit en conclusion :

« L’accession au niveau de santé le plus élevé possible suppose la participation de nombreux secteurs socioéconomiques autres que celui de la santé. [. . . ] La promotion et la protection de la santé des peuples sont les conditions sine qua non d’un progrès économique et social et contribue à une meilleure qualité de la vie et à la paix mondiale. Tout être humain a le droit et le devoir de participer individuellement et collectivement à la planification et à la mise en oeuvre des soins de santés qui lui sont destinés. [. . . ] Les soins de santé primaires exigent et favorisent au maximum l’auto-responsabilité de la collectivité et des individus et la participation à la planification, à l’organisation, au fonctionnement et au contrôle des soins. »

On retrouvera ces propos quelques années plus tard dans la Charte d’Ottawa.

En mai 1981, c’est en France l’arrivée de la gauche au pouvoir. François Mitterrand déclare : « Quand on soigne les riches mieux que les pauvres, ce n’est pas juste. »Il contribuera à modifier la situation en créant, quelques mois après son élection, le revenu minimum d’insertion. Son ministre de la Santé Jack Ralite crée en 1982les Comités consultatifs de promotion de la santé. C’est un mouvement qui existe encore dans certaines régions. M. Ralite étant membre du Parti communiste dans ce gouvernement socialiste. Ces comités sont alors couramment appelés des « CoCoPS ». Il s’agissait, à raison d’un financement de 1 franc par habitant, de confier à des associations, des organismes ou des individus, des actions vraiment très proches du terrain de la promotion de la santé. On verra ainsi la constitution d’un catalogue extraordinaire d’actions, certaines un peu hors normes dans leur montage par rapport à la santé publique de l’époque. En tout cas, ces crédits déconcentrés de prévention sont vraiment l’ébauche d’une politique de promotion de la santé.

En 1985, pour la première fois en France, est organisée à Nancy une première réunion internationale autour de la promotion de la santé. Elle porte sur l’éthique de la promotion de la santé et cela avant même que l’OMS définisse la « promotion de la santé ».

En 1986, arrive la Charte d’Ottawa5. C’est vraiment la synthèse de tout ce qui s’est fait dans les années précédentes. Vous en connaissez la définition. Elle n’est pas toujours d’une grande clarté, le terme « promotion de la santé » n’est pas très bien choisi en langue française. Mais je passe sur ce sujet pour ne pas être trop long. En tous cas, aujourd’hui, on parle de la promotion de la santé.

Que va-t-il se passer sur ce terrain maintenant de France ? Quelle est la suite de ce processus entrepris depuis 1960 ?

Le constat est à la déception en l’absence totale de prise en compte de la santé dans le paysage réglementaire français. Nos gouvernements sont restés complètement à côté du sujet, qu’ils soient de gauche ou de droite. Aucune des lois de santé publique, depuis celle de 2002, la loi Kouchner, jusqu’à celle de 2009 qui nous régit encore aujourd’hui, n’évoque la promotion de la santé. Celle de 2002 parle du terme mais en faisant une erreur sémantique totale sur le sens. La loi HPST, Hôpital patients santé territoires, ignore totalement la promotion de la santé. La loi de 2015, actuellement en discussion, dite loi Touraine, évoque la promotion de la santé mais relativement peu.

Nous faisons le constat que le sujet ne semble pas intéresser nos politiques, en l’absence de projets clairs autour de la promotion de la santé et en l’absence d’un référentiel de santé publique à la fois technique et éthique. Aujourd’hui l’organisation du financement des actions de santé publique de terrain est contradictoire avec les concepts et les méthodes de la promotion de la santé. Il faudrait trouver un autre mode de gestion du secteur associatif, en particulier un autre mode de financement du secteur, pour que la promotion de la santé puisse être effective.

Il y a quand même quelques plages de lumière, et nous citerons :

  • Les Ateliers Santé-Ville, mis en place dans le cadre de la politique de la ville et non de la politique de santé. Mais peu importe car, au final, on traite bien dans ce cadre des questions de promotion de la santé.
  • La circulaire de 20016, relative à l’élaboration des Schémas régionaux d’éducation pour la santé 6 et les Contrats locaux de santé, beaucoup plus récents, qui sont une conséquence de la loi de 2009.
  • La création d’une Chaire de promotion de la santé à l’École nationale de santé publique.

Malgré ces plages de lumière, quelque chose ne s’est pas fait. Est-ce une méfiance de nos politiques, un manque de culture et de compétences en santé publique dans les hautes sphères politiques et administratives ?

Nous avons comme témoin dans la salle Jean Chapellet, ancien directeur régional des Affaires sanitaires et sociales de Lorraine, seule DRASS qui, à notre connaissance, ait demandé en France à une équipe de santé publique de venir former son personnel administratif et médical à la promotion de la santé. Cela a été une expérience innovante qui a laissé des traces parmi les collaborateurs que vous aviez à l’époque et qui sont restés à la DRASS.

Il y a donc selon moi un manque de culture et de compétences sur ce champ, avec :

  • Une persistance de la part des responsables d’une référence au modèle biomédical: « En cas de problème de santé : voyez avec le docteur. »
  • Le désintérêt des universités pour des raisons que l’on pourrait discuter, notamment pour les départements de santé publique.
  • La méfiance ou la jalousie des responsables publics vis-à-vis du secteur associatif.
  • Le manque d’aptitude des acteurs de terrain à convaincre les responsables.

C’est un reproche que je fais à moi-même en tout premier lieu.- La peur et le refus de perdre du pouvoir en en conférant aux populations.

Un ou deux ans après la Charte d’Ottawa, le médecin conseil national de l’Assurance maladie de l’époque me dira un jour dans son bureau : « La promotion de la santé est un concept subversif. » Peut-être n’avons-nous pas su expliquer ou peut-être n’ont-ils pas voulu écouter ? Mais il nous semble essentiel de placer la promotion de la santé comme un fait scientifique, non pas comme une idéologie. On peut alors pointer l’insuffisance de la recherche, mot qui ne figure pas dans la Charte d’Ottawa contrairement à la déclaration d’Alma-Ata, la difficile articulation entre pratique de terrain et recherche, le notion encore floue de « recherche opérationnelle», le désintérêt de l’Inserm et l’insuffisance de travail en commun entre la recherche en sciences humaines et celle encore trop souvent biomédicale de « santé ».Tout à l’heure, j’ai cité le mot « éthique », important lorsqu’on parle de participation, d’autonomie, de droit, de dignité, de justice sociale, de solidarité. Mais je voudrais conclure mon propos en citant les cinq domaines du référentiel qui constituent pour moi la Charte d’Ottawa :- construire des politiques publiques de bonne santé ;

  • créer des environnements supportifs ;
  • renforcer l’action communautaire ;
  • développer les aptitudes personnelles ;
  • réorienter les services de santé.

4 http ://www.who.int/topics/primary_health_care/alma_ata_declaration/fr/ (30/11/2015).

5 http ://www.euro.who.int/__data/assets/pdf_file/0003/129675/Ottawa_Charter_F.pdf (30/11/2015).

6 http ://www.sante.gouv.fr/fichiers/bo/2001/01-46/a0463058.htm.

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