La preuve est faite : l’empowerment et la participation, ça marche !

Cet article est issu de la santé de l’homme n° 406 – mars-avril 2000 (télécharger la revue en cliquant ici)

Un rapport sur l’empowerment, publié par l’OMS en 2006 mais peu connu des professionnels, démontre l’utilité prouvée de cette démarche dans les actions de santé publique. Associer la population à la conception et la mise en œuvre d’une action de promotion de la santé accroît son efficacité, souligne l’OMS. Cela permet aussi de s’attaquer aux inégalités puisque l’empowerment bénéficie principalement aux personnes les plus éloignées du pouvoir et de la prévention. D’où la nécessité de recourir à cette démarche encore très peu répandue. Pour ce faire, il est urgent d’y former professionnels et décideurs.
 
Un rapport de l’Organisation mondiale de la santé (OMS)1, paru en 2006, apporte la preuve scientifique, issue de l’analyse de plus de deux cent cinquante publications internationales, de l’impact positif de l’empowerment sur
la santé publique. Avant d’être un concept utilisé en éducation pour la santé et promotion de la santé, l’empowerment a d’abord été défini comme un « processus d’action sociale par lequel les individus, les communautés et les organisations acquièrent la maîtrise de leurs vies en changeant leur environnement social et politique pour accroître l’équité et améliorer la qualité de la vie« .
 
Dans un souci évident de pragmatisme, et faisant fi des risques de stigmatisation, le rapport de l’OMS pointe très clairement les populations en déficit de pouvoir et donc destinataires prioritaires des démarches d’empowerment : il s’agit des populations présentant un risque particulier d’exclusion sociale et de perte de pouvoir sur leur santé, c’est-à-dire en particulier les pauvres, les jeunes, les femmes et les patients. L’empowerment s’inscrit donc dans un contexte d’inégalité de pouvoir et d’inégalité d’accès aux ressources et aux services. Il vise à mettre en évidence les racines de ces inégalités et à donner à ceux qui en souffrent les moyens d’agir sur ces différents facteurs.
 

Corriger les inégalités de pouvoir

Selon le rapport de l’OMS, les inégalités de pouvoir sont générées par :
  • « l’existence de barrières formelles ou informelles entre les individus ou les communautés d’une part, et les institutions ou les gouvernements, d’autre part« . Ces barrières empêchent les premiers de se sentir aptes ou légitimes à interpeller directement les seconds ;
  • « un contrôle inégalitaire des ressources (matérielles, humaines, financières)« . Le pouvoir sur les individus ou les communautés s’exerce « au travers d’un contrôle direct ou indirect de leur accès à l’éducation, à l’emploi et à de bonnes conditions de vie, ou au moyen de systèmes politico-économiques favorisant les intérêts de certaines catégories de personnes » ;
  • « un contrôle idéologique (valeurs,attitudes, croyances) » qui « agit en profondeur pour exclure des individus et des communautés des réseaux d’influence sociale » et « aussi de manière insidieuse, en plongeant les personnes dans une passivité qui les conduit à restreindre d’elles-mêmes leur capacité d’agir« . Ce contrôle idéologique s’inscrit dans « un maillage de discours et de pratiques existant dans les institutions, les communautés et les familles » et se concrétise par « des actions impactant très fortement les relations sociales« .
L’empowerment est un concept orienté vers l’action qui se base sur l’affirmation et le renforcement des atouts des individus et des communautés et non sur le pointage de leurs éventuelles carences et faiblesses. Ces atouts sont valorisés et développés dans le cadre d’actions menées sur le terrain, au plus près des populations concernées. Cette proximité est nécessaire car l’empowerment est propre à chaque culture, société ou population, par conséquent, »il suppose une action respectueuse du contexte local« .
 

Les compétences individuelles ne suffisent pas

L’empowerment est « le résultat d’une interaction dynamique entre deux niveaux : le développement de compétences individuelles (internes) et le dépassement de barrières structurelles (externes)« , afin d’améliorer les conditions de vie des plus défavorisés. Le rapport de l’OMS insiste fortement sur la nécessité d’un fonctionnement complémentaire et simultané de ces différents niveaux : « le rôle de l’organisation des populations marginalisées dans le sens d’une amélioration de leur capacité à exercer des choix et à transformer leurs vies » est aussi important que « le rôle de l’environnement (le contexte institutionnel, politique, économique et gouvernemental) qui autorise les acteurs à mettre en œuvre des actions efficaces ou au contraire les en empêche« .
 
Le rapport souligne également très fortement que « l’empowerment ne peut pas être conféré aux personnes ou transféré à quelqu’un, mais est issu d’un processus par lequel les personnes s’attribuent du pouvoir. Les avocats de ce changement, ou les agents extérieurs qui le favorisent, peuvent jouer le rôle de catalyseurs des actions ou aider à créer des espaces pour que les personnes acquièrent les compétences nécessaires, mais la pérennisation du changement et l’empowerment ne peuvent se produire que lorsque les populations se donnent un nouvel élan, développent leurs compétences et plaident leur propre cause« . Les stratégies visant l’empowerment « remettent en cause le contrôle social et l’injustice sociale, au moyen de processus politiques, sociaux et psychologiques révélant les mécanismes du contrôle, les barrières institutionnelles ou structurelles, les normes culturelles et les biais sociaux et ainsi rendent les gens capables de remettre en question l’oppression (qu’ils ont parfois internalisée) et de développer de nouvelles représentations de la réalité« .

Les stratégies d’empowerment efficaces…

Selon le rapport de l’OMS, la caractéristique la plus significative de la capacité d’une communauté à accroître l’empowerment de ses membres est « l’existence d’un leadership efficace, favorisant des processus de prise de décision participatifs et disposant d’une vision d’ensemble« . Les autres caractéristiques des stratégies d’empowerment efficaces sont les suivantes :
  • « l’implication d’une multiplicité d’acteurs : leaders d’opinions locaux (leaders communautaires, guérisseurs traditionnels, leaders religieux), acteurs de terrain et militants, décideurs politiques (c’est-à-dire les représentants gouvernementaux susceptibles de soutenir ou commanditer la mobilisation collective) » ;
  • « la mise en œuvre d’interventions adéquates sur le plan culturel » ;
  • « une évolution du rôle des professionnels de la domination au support ou à la facilitation » ;
  • « l’accès des populations aux informations sur les questions de santé publique et leur implication dans les processus de décision » ;
  • « la capacité de l’organisation locale à formuler des demandes envers les institutions et les structures décisionnaires, et le fait que ces dernières aient des comptes à rendre aux populations » ;
  • « le contrôle du financement du projet par la communauté elle-même« .
Dans les communautés minoritaires, notamment sur le plan ethnique ou culturel, les interventions visant l’empowerment devraient « soutenir un leadership issu de ces communautés, reconnaître la potentialité d’un conflit
transculturel et s’appuyer sur les forces existantes« .

…et les obstacles à surmonter

Les obstacles à l’empowerment sont eux aussi de plusieurs ordres. Le rapport de l’OMS les classe de la façon suivante :
  • « les obstacles psychosociaux : faible valeur accordée à la participation, leadership défaillant » ;
  • « les obstacles culturels : existence de dynamiques de pouvoir telles que l’action collective rendue difficile pour les populations marginalisées comme le sont parfois les jeunes, les femmes ou les usagers de drogues » ;
  • « les obstacles institutionnels : régimes autoritaires, stratification sociale rigide, gouvernements ayant une expérience limitée de la participation ou des démarches ascendantes, racisme, ainsi que manque de représentativité des participants, gestion défaillante, manque d’expertise dans la mobilisation et l’organisation des ressources, ou manque de connaissance des conditions favorisant la participation« .
Le rapport insiste également sur le rôle néfaste du caractère souvent implicite des relations de pouvoir, comme celles qui sont « basées sur l’ethnie, le genre, la caste ou l’âge, ou entre les organisateurs et les participants, ou
encore entre les donateurs et les bénéficiaires ». L’empowerment peut être limité par la « réticence des professionnels à remettre en cause ces relations de pouvoir », ou par leur « manque de connaissance sur l’empowerment« , ou par leur « réticence à étendre la participation au-delà des informateurs-clés, pour faciliter réellement la prise de décision communautaire« . Les méthodes participatives peuvent elles-mêmes « comporter des limitations – impliquant les membres de la communauté comme de simples informateurs – ou faire écran au besoin d’analyser des politiques ou fonctionnements institutionnels plus larges susceptibles de surpasser les déterminants locaux du bien-être« .

Les effets de l’empowerment sur la santé

Comme toutes les revues de la littérature scientifique, le rapport de l’OMS 2 donne une place centrale aux études basées sur une méthode quasi expérimentale 3. Plusieurs études de ce type, menées notamment dans des pays envoie de développement, ont montré que les stratégies de développement de l’empowerment des communautés avaient effectivement un impact en termes de santé publique. Mais ce qu’il est particulièrement intéressant de relever, c’est que l’accroissement du pouvoir des personnes et le développement de leur implication dans un projet donné peuvent avoir un impact positif sur un autre aspect de la prise en charge de leur santé et de celle de leurs proches. Par exemple, des études quasi expérimentales sur l’accès à l’eau potable, menées au Togo et en Indonésie, « comparant des villages où était proposée une participation active à des groupes, des villages où était mise en place une intervention descendante consistant à installer les systèmes hydrauliques sans participation, et un groupe de villages témoins, ont montré que le taux de vaccination des enfants était 25 à 30 % supérieur dans les villages où les habitants avaient participé activement à des groupes. L’empowerment communautaire dans le cadre de projets portant sur l’accès à l’eau est donc corrélé avec une amélioration des stratégies de protection de la santé des enfants ».

 
Les effets de l’empowerment des femmes Premier exemple : développer le pouvoir des femmes sur leur propre santé et celle de leurs proches, passe par « un accroissement de leur autonomie, de leur mobilité, de leur autorité dans la prise de décisions, de leur pouvoir au sein du foyer et de leur implication dans la gestion des revenus du foyer« . Cet empowerment a de multiples effets positifs en matière de santé :
  • amélioration globale de la santé des enfants ;
  • élévation des taux de couverture vaccinale et baisse de la mortalité infantile ;
  • amélioration du contrôle des naissances ;
  • accroissement des demandes de prise en charge sur le plan de la santé ;
  • amélioration de la qualité de l’alimentation et réduction de la malnutrition grave ;
  • amélioration globale de la qualité de vie : augmentation de la capacité des femmes à s’organiser et à défendre leur cause, amélioration des services, changements politiques et gouvernement aux produits par la mobilisation des femmes, transformation radicale des conditions économiques faites aux femmes, augmentation de la proportion de filles scolarisées, accroissement de la production agricole et des fonds détenus par les familles, etc.

Les effets de l’empowerment des patients

Deuxième exemple : il existe de nombreuses données probantes « démontrant que l’impact des stratégies d’empowerment des patients sur la santé peut se manifester de différentes manières :
  • directement, au travers d’une amélioration de l’efficacité des prises de décision individuelles et de la gestion des complications de la maladie et de l’adoption de comportements plus favorables à la santé ;
  • indirectement, grâce à la prise de pouvoir dans le cadre des soins, à une satisfaction accrue vis-à-vis des relations soignants-soignés, ainsi qu’à un meilleur accès aux soins et à une utilisation plus efficace (et moins fréquente) des services de santé, à un niveau d’éducation personnelle plus élevé et à un meilleur état de santé mentale. Les programmes de promotion de la santé mentale visant l’empowerment au travers d’actions de plaidoyer placent les patients dans des rôles d’aidants qui renforcent leur support social et leur qualité de vie, et peuvent générer des changements de politiques et de pratiques comme l’amélioration de la qualité des services de loisirs, la création de nouveaux espaces de répit, l’émergence de mouvements contre la stigmatisation des personnes atteintes et le développement de politiques de droits des usagers« .
Deux revues exhaustives de la littérature consacrées à l’empowerment des patients diabétiques concluent à son impact positif sur leur santé :
  • « onze études ont montré une amélioration du contrôle du diabète, des connaissances et de l’usage des médicaments, associée à un renforcement des compétences à se prendre en charge et à une meilleure satisfaction vis-à-vis du traitement » ;
  • « soixante-douze études ont montré des effets positifs à court terme sur la capacité à se prendre en charge, les habitudes alimentaires et le contrôle de la maladie, associés à des caractéristiques liées directement à l’empowerment, comme la capacité des patients à prendre des décisions. » Dans tous les cas, « les discussions en petit groupe se sont avérées plus efficaces que les sessions didactiques« .

Comment réinvestir ces résultats dans les pratiques d’éducation pour la santé ?

Le rapport de l’OMS se conclut sur quatre messages-clés :
  • la preuve est faite de l’efficacité des démarches d’empowerment en santé publique ; « avec une grande constance, la littérature montre que ces stratégies produisent des résultats aux niveaux psychologique, organisationnel et communautaire, et dans toutes les populations, même si les résultats peuvent présenter des spécificités en fonction de la nature des problèmes et des contextes sociaux« . Les évaluations scientifiques « font la démonstration que l’empowerment est effectivement une stratégie de santé publique pertinente« .

En pratique : la pertinence des stratégies d’empowerment n’étant plus à démontrer, leur justification dans les projets et la mesure de leur impact en termes de santé publique ne sont plus nécessaires : »les décideurs politiques doivent comprendre que les changements en termes d’empowerment, tels que l’empowerment psychologique, la responsabilisation des institutions ou les politiques de santé communautaire, peuvent constituer des preuves suffisantes du succès d’un programme, même si les changements de l’état de santé ne se sont pas encore produits, en particulier au niveau national ou régional« .

  • la nécessité absolue d’inscrire les démarches participatives dans des stratégies globales de promotion de la santé « contribuant à mettre en cause l’indifférence ou l’oppression des institutions, et à rétablir l’équilibre des pouvoirs« .
En pratique : les stratégies dont la littérature scientifique a démontré l’efficacité étant celles qui associent plusieurs axes d’intervention, tout projet, même centré sur une population ou communauté spécifique, devrait comporter une dimension sociale et politique.
 
  • compte tenu de l’intérêt des stratégies d’empowerment pour la santé publique, il est urgent de développer la formation « des professionnels de la santé et du développement, des prestataires de services de soin ou de prévention, des décideurs politiques et des leaders communautaires, aux stratégies d’empowerment communautaire« .
En pratique : les acteurs de l’éducation pour la santé ont une responsabilité claire dans le champ de la formation. Mais il serait également important qu’ils accroissent leur propre connaissance de toutes les composantes des stratégies d’empowerment, qui supposent l’élucidation et la prise en compte, dans les actions, de tous les déterminants des inégalités de santé et de l’exclusion sociale.
 
  • la littérature scientifique internationale est abondante sur la question de l’empowerment ; néanmoins, il existe un déficit de recherches qui ne soient pas basées sur des protocoles quasi expérimentaux ; ces derniers sont applicables uniquement « pour des interventions restreintes avec des populations spécifiques, mais les initiatives larges visant l’empowerment requièrent un ensemble de méthodes examinant les programmes au sein de leur contexte sociopolitique« .
En pratique : la mise en œuvre de ce type de méthodes suppose la mise en place de collaborations étroites entre chercheurs et acteurs de terrain, de la conception du protocole de recherche, à son application et à l’interprétation des résultats. Ces collaborations devraient être clairement favorisées et soutenues dans le cadre des appels d’offres de recherche. L’efficacité des actions d’éducation pour la santé et leur appui sur des données scientifiquement validées est un souci partagé par les acteurs de terrain et par leurs financeurs. Par la richesse des informations, des réflexions et des pistes d’action qu’il contient, ce rapport ouvre la voie d’un développement significatif des stratégies d’empowerment à la base de la réduction des inégalités sociales de santé.
 
Christine Ferron
Psychologue, directrice de l’Instance régionale d’éducation et de promotion de la santé (Ireps) de Bretagne, Rennes
 
 
1. Wallerstein N. What is the evidence on effectiveness of empowerment to improve health ? Copenhagen, WHO Regional Office for Europe (Health Evidence Network report ;http://www.euro.who.int/Document/E88086.pdf), 2006 : 37 p.
Traduction française : Dans quelle mesure, selon les bases factuelles disponibles, l’autonomisation améliore-t-elle la santé ? disponible sur le site : http://www.irepsbretagne.fr (rubrique Actualités de l’Ireps) ou http://www.irepsbretagne.fr/fichiers_attaches/EvidenceEmpowerment_OMS_IREPSBretagne1.pdf
2. Une partie du rapport de l’OMS est consacrée aux effets des stratégies visant l’empowerment en termes d’empowerment psychologique, organisationnel ou communautaire – l’empowerment étant alors considéré comme une fin en soi. Le présent article ne reprend pas ces éléments.
3. Appelées aussi études « randomisées contrôlées », ces études sont basées sur des mesures effectuées avant et après l’intervention, en comparant un groupe expérimental (ayant bénéficié de l’intervention) et un groupe témoin (n’en ayant pas bénéficié). Dans le sujet qui nous préoccupe, ce type d’études permet de tester l’hypothèse selon laquelle un accroissement de l’empowerment entraîne un gain en matière de santé. Les résultats qui en sont issus sont appelés « données probantes »

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